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  아기를 바라는 많은 부부가 불임(임신을 시도하지만 할 수 없는 경우)이라는 문제에 직면해 있습니다. 12개월 이상 어떠한 피임법도 사용하지 않고 성 관계를 가진 후에도 임신을 할 수 없었던 부부는 불임에 대하여 고려를 해야 합니다. 미국 내 부부의 약 14 %가 불임으로 고통 받고 있으며 우리나라 통계에 의하면 약 8-12 % 정도가 불임 부부입니다. 불임의 원인은 다양하며 한 가지 이상의 원인이 불임을 일으킨다고 알려져 있습니다. 어떤 원인은 쉽게 진단되고 치료되지만 또 어떤 경우는 그렇지 않습니다. 일부에서는 양쪽 부부 모두에게서 원인을 찾을 수 없는 경우도 있습니다. 만약 임신이 되지 않는데 아기를 원한다면, 불임에 대한 검사를 하는 것이 좋습니다. 이것을 실행하는 의사는 불임의 원인이 무엇인가를 찾으며 동시에 치료의 방법도 찾을 수 있게 됩니다.
 
 
  임신을 위한 상태  

 
여성의 임신을 위한 절정의 기간인 20대 초반에도 어떤 한 생리주기 동안에 임신을 할 확률은 20 %에 불과합니다. 이 확률은 20대 후반에서 30대 초반에 이르면 저하되고 35세 이후에는 더욱 저하된다. 반면 남성의 생식 능력저하는 이처럼 빠르지는 않습니다. 임신이 일어나기 위한 몇 가지 상황을 보면

⊙ 배란 - 여성의 난소로부터 난자가 배출되는 것
⊙ 수정 - 여성의 난자와 남성의 정자가 결합되는 것
⊙ 착상 - 수정란이 자궁내막에 부착되는 것

등으로 정리될 수 있습니다. 임신은 배란기에 성 관계를 가짐으로써 일어날 수 있는데, 배란은 다음 생리주기의 시작 14일 전에 일어납니다. 하나의 난자가 배란되면 그 난자는 12∼24시간 동안은 수정 능력을 가지고 있습니다. 성교시 남성이 사정하여 질 내로 정자가 배출되고, 그 정자는 여성 생식기에서 2∼3일 또는 그 이상 생존할 수 있습니다. 정자는 자궁경부를 통과하여 나팔관으로 진입하는데, 이때 난자와 결합하면 수정이 일어납니다. 수정란은 나팔관을 통하여 자궁으로 들어가고 태아로의 성장과 발달을 위하여 착상합니다. 이러한 일련의 과정 중 어느 한 과정이라도 문제가 발생할 경우 불임이 발생합니다.

 
  불임의 원인  
 
 
불임에는 다양한 원인이 있으며 종종 부부의 단독 혹은 양측 모두의 문제가 복합되어 있기도 합니다. 따라서 불임의 치료를 위한 검사는 부부가 함께 시행 받아야 합니다.

1. 남성의 불임

 
 

불임 부부의 40%에서는 남성측 요인이 단독 혹은 복합적으로 자리하고 있습니다. 따라서 정액 검사는 매우 중요합니다. 남성은 최소한 48시간 동안 사정을 참고 있을 것을 지시받습니다. 그런 다음 의사의 진찰실이나 집에서 자위행위로 정액 표본을 컵에 받습니다. 살정제가 들어 있지 않은 특수한 콘돔을 이용하여 성교 중간에 정액을 얻는 경우도 있습니다.
정액 표본을 얻으면 정자의 농도와, 운동성, 모양을 평가하기 위해 현미경으로 검사합니다. 일반적으로 3개월에서 6개월 동안에 2개 또는 3개의 정액분석이 필요합니다. 정자의 질이 시간에 따라 바뀔 수 있기 때문입니다. 이런 검사들은 성공적인 수정을 위해 정자의 능력을 평가하는 데 도움을 줍니다. 비뇨기과 의사나 남성불임 전문 의사와의 상담이 필요한 경우도 흔히 있습니다. 남성측 요인에 의한 불임인 경우 치료 방법에는 감염 치료를 위한 항생제 사용, 정맥류의 수술적 교정(고환에 정맥류가 생긴 것), 여성의 자궁강 내에 정자를 삽입하는 방법(자궁 내 인공 수정) 등이 있습니다. 또한 시험관 아기법이나 다른 보조 생식기술들이 남성 불임을 해결하는 데에 도움을 줍니다.
치료에 잘 반응하지 않는 경우도 있습니다. 이때에는 무명의 기증자로부터 정자를 기증받아서 인공 수정을 시도할 수도 있습니다. 남성에서 불임의 원인으로는 정자의 양이 충분하지 않거나, 정자의 운동성이 충분하지 않는 경우, 정관의 통과 장애 또는 사정 장애 등이 있습니다. 많은 원인이 남성 불임의 원인이 됩니다.

1. 임질이나 클라미디아 등과 같은 성병
2. 사춘기 이후에 일어나는 이하선염과 같은 발열과 감염
3. 내려오지 않은 고환, 탈장복원, 전립선의 장애 또는 암과 같은 생식기관의 수술
4. 남성 불임수술로 영구히 피임하는 정관 절제술 같은 정관의 손상
5. 정류고환
6. 우울증 또는 고혈압 치료를 위한 어떤 약물을 사용한 경우
7. 고환이 고열에 노출된 경우( 답답하고 통기가 되지 않는 옷을 입은 경우, 뜨거운 관의 과다 사용,
   작업장의 환경
8. 담배, 마리화나 또는 알코올의 남용
9. 당뇨 등과 같은 내과적 질환
10. 유전적 또는 내분비적 문제

물리적 손상 또는 방사선에의 노출과 같은 고환의 손상 또한 남성 불임의 원인이 될 수 있습니다.

 
 
 
2. 여성의 불임
 
 
여성에서 불임의 원인은 호르몬의 부조화이거나 생식기의 문제입니다. 여성 불임의 가능한 원인을 정리해 보면,

1. 호르몬의 수준이 난소에서의 난자 배란 또는 수정란의 자궁내막 착상을 저해하는 경우
2. 과체중(이상체중의 30% 이상) - 배란장애의 원인이 됨
3. 자궁의 반흔이나 종양 또는 출생시 부터 있어온 자궁의 결손
4. 수술이나 다른 치료에 의해 자궁경관 점액이 너무 적어진 경우
5. 자궁 내막증 - 자궁내막의 조직이 자궁 외에 존재하는 것
6. 유착 - 기존의 수술 반흔에 의한 띠 또는 감염 등에 의해서 복부 내부의 다른 조직에 부착된 경우
7. 골반염과 같은 감염, 임질이나 클라미디아 같은 여성 생식기 감염 또는 충수돌기염 등
    (골반 내 장기의 반흔을 형성할 수 있습니다)
8. 배우자의 정자에 방어하기 위해 항생제를 사용한 경우
9. 갑상선 질환이나 당뇨 등의 내과적 질환
10. 유전적 상태, 터너 증후군
   ( X 염색체가 하나인 여성으로 유방, 음모 등이 완전히 발달하지 못합니다)
11. 담배, 마리화나, 알코올의 남용 등입니다.

A. 난관측 요인
성공적인 임신을 위해서는 난관이 건강하고, 막혀있지 않아야 합니다. 따라서 난관이 제대로 열려있는지 확인하는 검사는 매우 중요합니다. 난관이나 복막의 인자가 불임의 원인 중 약 35%를 차지합니다. 자궁 난관 조영술로 난관이 막혔는지 흉터 조직이 남아 있는지를 알 수 있습니다. 의사는 확진을 위해서 복강경술을 실시하여 난관의 바깥쪽에 유착조직이 있는지, 유착이 난관의 기능을 어느 정도 방해할 것인지 판단할 것입니다.
기술적인 문제로 말미암아, 자궁 난관 조영술이나 복강경술이 난관 폐쇄를 잘못 진단 할 수도 있기 때문에 두 가지 검사를 모두 시행해야 합니다. 복강경술은 불임의 원인을 완벽히 밝히기 위한 중요한 검사이며 불필요하게 지연되어서는 안됩니다. 나이든 환자의 경우 특히 더 그렇습니다. 젊은 환자인 경우에는, 자궁 난관 조영술에서 난관이 폐쇄되어 있지 않다는 게 증명되거나, 다른 문제로 치료를 받고 있다면 복강경술을 지연할 수도 있습니다. 하지만 이때에도, 치료 후에 6개월에서 1년 후에도 임신이 일어나지 않는다면 복강경술은 반드시 해야 합니다.
난관이 폐쇄되었다는 것이 밝혀지면 수술적으로 문제를 교정할 수 있습니다. 난관의 많은 문제들이 수술로 치료가 가능합니다. 그러나 난관이 너무 심하게 손상되었다면 임신이 아예 불가능하기 때문에, 수술을 대개 시행하지 않습니다. 이때에는 성공적인 임신을 위해서는 시험관 아기법이 최선의 방법입니다.

B. 배란인자
여성의 월경 양상은 배란에 관한 중요한 단서들을 제공합니다. 불임의 원인 중 25%는 불규칙한 월경이나 무월경에서 기인합니다. 기초 체온표를 작성하는 것은 간단하고 비싸지 않게 배란의 여부를 알 수 있는 검사입니다. 기초 체온표를 완성하면 배란 후에 난소에서 나오는 호르몬인 프로제스테론이 분비되고 있는지 알 수 있습니다. 다음 월경이 시작하기 12일에서 16일 전에 프로제스테론이 자궁 내막을 수정란이 착상하고 자라기에 적당한 환경으로 만듭니다.
기초 체온표를 완성하기 위해서는 최소한 한 달 동안 기상할 때마다 구강에서 체온을 재어 날마다 기록해야 합니다. 배란에 의해서 프로제스테론이 분비되고 나면 월경 주기 중간에 0.5도에서 1.0도까지 체온이 오릅니다. 따라서 체온의 상승은 곧 배란이 일어났다는 것을 의미합니다. 배란이 일어나지 않았다면 체온은 변하지 않는 상태로 지속됩니다. 기초 체온표가 직접적으로 배란이나 프로제스테론 생산을 나타내지는 않습니다. 즉 생식기와 관련이 없는 많은 인자들, 즉 추위나 피로함도 기초 체온표에 영향을 미칩니다. 기초 체온표로는 오로지 배란이 일어났는지의 여부와 배란이 언제 일어났는지를 알 수 있을 따름입니다.
약국에서 파는 배란 검사 도구를 의사가 권할 수도 있습니다. 이 도구는 황체 형성 호르몬(LH)의 급상승이 일어났는지 소변으로 검사하여 배란일을 알게 해줍니다. LH가 급상승하면 난소가 난자를 배출하고 프로제스테론을 생산하도록 자극받기 때문입니다.

의사는 배란을 평가하기 위해 골반 초음파를 실시하기도 합니다. 이것은 난소가 미성숙한 난세포를 함유하고 있는 난포들을 생산하고 있는지 알 수 있는 검사입니다. 난포란 난소의 표면 바로 아래에 있는 액체로 찬 낭들입니다. 초음파로 난포의 파열도 볼 수 있습니다. 이것은 난자가 배출되고 있다는 사실을 암시합니다.
기초 체온표의 결과와 배란검사 도구로 무배란이나 프로제스테론 생산부족 같은 문제를 의심할 수 있습니다. 이런 문제들은 수정란이 성공적으로 자궁 내막에 정착하는 것을 방해합니다.
기초 체온표와 배란 검사 도구는 또한 월경주기의 언제 특정한 검사를 실시할지 예측하는 데에 도움이 됩니다. 자궁 내막 생검은 또한 배란을 평가하는데 도움을 줍니다. 이 검사는 외래에서 시행하며 10분 정도밖에 소요되지 않습니다. 월경이 시작되기 바로 전에 작은 조각의 조직을 자궁 내막으로부터 떼어냅니다. 이 검사는 약간의 불편감을 줄 수 있으므로 검사를 하기 전에 진통제를 처방하기도 합니다.
흔히 생검을 하기 전에 여성이 임신한 상태가 아닌지 확인하기 위하여 임신 검사를 시행합니다. 떼어낸 조직은 병리학자가 특수하게 처리 한 후, 현미경으로 자궁 내막이 프로제스테론에 적절하게 반응하고 있는지를 검사합니다. 자궁 내막 생검은 월경이 예상되는 날짜로부터 대개 하루에서 3일 전에 실시합니다. 즉 전형적인 월경 주기의 26일에서 28일째 되는 날 실시합니다. 이 날은 프로제스테론에 의한 자궁 내막의 변화가 최대가 되는 날입니다. 자궁 내막 생검은 LH 급상승이 일어난 지 12일에서 13일째 되는 날 실시할 수도 있습니다. 의사는 반드시 배란일이 언제인지, 다음 월경이 시작하는 날짜는 언제인지 알아야합니다.
현미경으로 본 조직의 생김새는 프로제스테론이 자궁 내막에 미치는 영향이 정상적인지 알게 해줍니다. 이 때 이상이 있는 경우를 (황체기 장애) 라고 합니다. 황체기 장애는 프로제스테론이나 배란제를 투약함으로써 치료합니다.

난소는 배란 후에 프로제스테론을 상당량 분비하기 시작합니다. 정상적인 주기에서 프로제스테론의 수치는 배란 후 약 7일 후에 최고점에 이릅니다. 의사는 몇 개의 혈액 표본으로 이때의 프로제스테론의 수치를 검사합니다. 이날은 일반적으로 28일 월경주기에서 19일에서 23일째 되는 날입니다. 프로제스테론의 농도가 적절하게 상승했다면 배란을 확신할 수 있습니다. 배란이 없다고 판명된 여성은 배란을 촉진하기 위한 약을 처방할 수도 있습니다.
배란제를 복용하는 여성들의 80% 가까이는 정상적으로 배란하게 됩니다. 그리고 다른 인자에 이상이 없다면 50% 이상의 여성이 배란 유도 6주기 안에 임신이 됩니다. 더 강력한 배란제 (주사를 놓는 형태)는 구강 복용이 효과가 없을 때 처방합니다. 덧붙여 의사는 여성이 배란하고 있지 않은 이유를 알기 위해 특수한 검사들을 의뢰할 수도 있습니다. 병력 청취와 검진으로 적절한 검사를 결정할 수 있습니다.

C. 자궁 경부 인자
자궁 경부에서 발생하는 몇 가지 이상으로 불임이 초래할 수 있습니다. 그러나, 이것이 불임의 유일한 원인인 경우는 드뭅니다. 자궁 경부에 이상이 있는지를 알기 위해서는 성교 후 검사를 시행합니다. 이 검사는 자궁 경부 점액과, 정자, 그리고 둘 간의 상호 작용을 평가하는 검사입니다. 이 검사는 배란 전, 배란일 최대한 가까운 날짜에 시행합니다. 성교 후 검사에 적절한 날을 결정하기 위해서는 배란 검사 도구를 사용합니다.
월경 주기 중간의 자궁 경부 점액은 맑고 무색이며 물같이 흐르는 편이고 양이 많으며 장력이 뛰어납니다. 이런 조건에서는 정자가 자궁과 난관으로 쉽게 지나갈 수 있습니다. 당신과 배우자는 월경주기 중에 특정한 날, 성교를 가지라고 지시받습니다. 즉 뇨에서 LH의 급상승이 일어난 날짜 또는 다음날입니다.
외래를 방문하기 전에 샤워는 해도 좋지만 목욕이나, 질 세척, 또는 성교 후에 질로 넣는 약, 스프레이, 파우더, 크림은 금합니다. 성교 후 2시간에서 18시간 후에 자궁 경부 점액 표본을 골반 검진 시 채취하여 즉시 현미경으로 검사합니다. 점액의 질이 우수하고 질 내에 운동성이 있는 정자가 적당량 있다면 현미경을 통해 정자가 앞으로 진출해 나가는 양상을 볼 수 있을 것입니다. 이것은 외래에서 실시하며, 통증이 없고 걸리는 시간도 짧습니다.
운동성 있는 정자의 수가 평균 이하라면 정자의 생산이나 질에서의 이동, 자궁 경부 점액, 면역계에 문제가 있는 경우를 생각할 수 있습니다. 면역계에 이상이 있는 경우란 자궁 경부 점액이나 정자의 표면, 정액에 정자를 죽이거나 움직이지 못하게 하는 항체가 존재하는 것입니다. 따라서 자궁 경부 점액, 정자, 부부의 혈액 검사하면 항체가 있는지의 여부를 알 수 있습니다.

점액의 질이 나쁘거나, 양이 부족하다면 자궁 경부의 기능이 비정상적이라는 증거를 시사하지만, 가장 흔한 경우는, 검사 시기가 부적절할 때입니다. 자궁 경부 점액 생산이 부족한 것은 이전의 자궁 경부에 대한 수술(원추 생검)때문일 수도 있습니다.
자궁 경부의 문제는 대개 항암제 치료나 호르몬 치료, 또는 자궁 내 정자 수정으로 해결됩니다. 한편 여성이 이전에 생검이나 수술을 받은 경력이 있는지, 자궁 경부에 냉동치료나 레이저 치료를 받은 적이 있는지, 비정상적인 암 검사가 나왔는지, 어머니가 임신시에 DES를 복용한 경력이 있는지 알아보는 것도 중요합니다.

D. 자궁측 요인
자궁난관 조영술이라고 부르는 특수한 x-ray로 자궁 내부나 난관에 문제가 있는지 알 수 있습니다. 자궁 난관 조영술은 월경 시작 후와 배란기 사이에 실시합니다. 이때에는 특수한 염색약을 자궁 경부로 주입합니다. 이 약은 자궁을 채운 후 난관으로 이동하여 자궁에 유착조직이나 종양이 있는지(자궁 내막에서 위로 솟아 올라온 부분), 섬유종이 있는지 자궁내 공간의 모양이 이상한지의 여부를 밝혀냅니다. 이런 상태는 불임의 여성의 약 5%에서 발견되며 수정란이 착상하는 것을 방해하여 유산의 확률을 높입니다.
자궁난관조영술로 난관의 폐쇄 여부도 알 수 있습니다. 더 자세한 평가와 자궁구조의 문제 및 난관의 폐쇄 해결을 위해서는 수술이 필요한 경우도 있습니다.
자궁경으로도 진단 및 자궁난관조영술으로 발견된 문제의 치료가 가능합니다.

E. 복막측 요인
복막측 요인이란 골반 기관과, 복강을 덮는 복막에 관련된 문제, 즉 복막 유착이나, 자궁내막증을 말합니다. 여성의 내부 기관을 볼 수 있는 복강경으로는 유착이나 자궁내막증 같은 골반강 내의 문제를 밝혀 낼 수 있습니다. 자궁내막증은 정상적으로 자궁의 안쪽을 덮고 있는 자궁 내막이 자궁의 바깥에서 자라는 상태를 말합니다. 이 조직은 골반 내 어디에서나 자라며, 난소에서는 자궁내막증을 이룰 수 있습니다. 자궁내막증은 복강경술을 시행하기 전에는 어떤 이상도 발견하지 못한 여성의 35%에서 발견됩니다.
복강경술은 대개 전신 마취하에 병원의 수술실에서 시행합니다. 가늘고 불빛이 달린 망원경 같이 생긴 복강경이라는 도구를 배꼽 부근의 작은 절개부를 통해 집어 넣습니다. 이후 의사는 복강 안을 직접 들여다보고 난소, 난관, 자궁, 그리고 복막(골반 기관을 덮는 막)을 검사합니다. 대개 자궁 경부에 염색약을 넣어 자궁으로 통한 통로와 난관이 제대로 열려있는지의 여부를 봅니다. 골반 기관을 더 잘 볼거나 이상이 발견되었을 경우 즉시 치료하기 위해 몇 개의 절개부를 음부 위에 더 추가하기도 합니다.

복강경술은 복막이나 난관의 이상을 진단하기 위한 가장 간단한 방법입니다. 또한 복강경술을 이용해 레이저 등 여러 수술 도구로 자궁내막증, 유착, 난소에 생기는 낭 등, 다양한 질환들을 고칠 수 있게 되었습니다. 복강경술의 발달로 인하여 복부에 큰 절개를 가하고 회복에 6주까지도 걸리는 개복술은 대개 불필요합니다.

F. 원인 불명이거나 드문 요인에 의한 불임
불임 부부의 5∼10%는 위에서 언급한 모든 검사 결과가 정상입니다. 그리고 보다 높은 비율의 부부에게서는 오로지 미세한 이상만 발견됩니다. 이런 부부들은 불임을 일으킬 수 있는 매우 드물거나 미묘한 원인에 대해서 보다 강력한 검사를 받아야 합니다.
배란 유도제나 자궁 내 인공 수정은 원인 불명의 불임일 경우 실험적으로 사용되고 있으며 제한적인 효과만 있습니다. 3번이나 6번 치료를 반복해도 임신이 일어나지 않는다면 원인에 대해서 재검사를 하는 것이 필요합니다. 부부마다 처한 환경이 다르고, 치료의 성공률에도 많은 차이가 있기 때문에 치료가 실패해도 같은 치료를 지속하는 부부도 있고, 원인 분석을 다시 시작하는 사람도 있습니다.
보조 생식기술을 이용하거나, 정자 기증, 입양을 고려하는 것도 한 방법입니다. 보조 생식 기술 기관들이 발표하는 시험관 아기의 성공률이 전국적으로 평균 15%에서 20%입니다(시험관 아기 시술을 한 번 시도했을 때에 아기가 태어나는 확률이 15%에서 20%라는 의미입니다).

시험관 아기의 성공률은 여러 인자에 의해 좌우되지만 여성의 연령과, 여성 불임의 원인이 특히 중요한 인자입니다. 시험관 아기 시술을 3주기 시행하면 임신이 될 확률이 50% 가까이로 증가합니다. 보조 생식기술의 새로운 방법에는 생식체 난관 이식(gamete intrafallopian tansfer, GIFT), 접합자 난관 이식(Zygote intrafallopian transter, ZIFT) 기증 배아 이식 , 미세 조작술 등이 있습니다. 이때에는 배아의 냉동 보관이 필요한 경우도 있습니다. 기증자의 배아를 자궁에 옮기면 난소가 없는 여성도 임신이 가능할 수 있습니다.

 
 
 
3. 정서적인 측면
불임은 많은 정서적인 의미를 함축하고 있는 의학적 상태입니다. 분노와 슬픔, 죄책감, 걱정 등의 감정이 불임에 수반됩니다. 이런 감정들이 자신감과 자아에 영향을 미치기도 합니다. 뿐만 아니라, 힘든 감정을 가족과 친구들과 나누는 것을 어렵게 느낀다면, 고립감이 생겨납니다. 이런 감정들이 모두 정상적이며 혼자만이 이런 경험을 하는 것이 아니라는 사실을 스스로 깨달아야 합니다. 임신에 성공할 수 있는 확률이 현실적으로 어느 정도인지 알려주는 것은 의사의 책임이지만 임신을 하기 위해서 얼마나 노력할 것인지 결정하는 것은 당신과 배우자의 몫입니다. 진단과 치료의 과정은 여러 가지 면에서 스트레스를 줍니다. 따라서 치료의 목표와 감당할 수 있는 치료의 정도가 교차하는 지점을 찾는 것이 중요합니다. 많은 경우에는 치료의 종결점을 정하는 것도 필요합니다.